ทำความรู้จักสิทธิประกันสังคม: หลักประกันชีวิตของคนทำงาน 

ในทุกๆ เดือนที่เราเห็นสลิปเงินเดือนถูกหักค่า “ประกันสังคม” เคยสงสัยกันไหมคะ ว่าเงินก้อนนั้นหายไปไหน และมันจะกลับมาดูแลเราในรูปแบบไหนได้บ้าง? หลายคนอาจจะนึกถึงแค่การใช้สิทธิเวลาไปหาหมอ แต่ความจริงแล้ว…เงินทุกบาทที่คุณส่งไปนั้น คือการลงทุนเพื่อสร้าง “หลักประกัน” ที่ครอบคลุมแทบทุกจังหวะชีวิตของคนทำงานเลยค่ะ

วันนี้ The Medicative จะมาถอดรหัสสิทธิประกันสังคมให้เห็นภาพชัดๆ ว่าสิทธินี้ให้ความคุ้มครองอะไรเราบ้าง และเราจะใช้ประโยชน์จากมันได้อย่างเต็มเม็ดเต็มหน่วยได้อย่างไร

ไปยังหัวข้อที่คุณสนใจ

สิทธิประกันสังคม คืออะไร? 

ประกันสังคม คือระบบหลักประกันของรัฐสำหรับคนทำงาน โดยผู้ประกันตน (ลูกจ้าง/แรงงาน), นายจ้าง และรัฐบาล จะร่วมกันส่งเงินเข้ากองทุนประกันสังคม เพื่อให้คุณได้รับความคุ้มครองไม่ใช่เฉพาะการเจ็บป่วยเท่านั้นนะคะ แต่รวมถึง 7 กรณีด้วยกัน ได้แก่ เจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ เสียชีวิต ว่างงาน สงเคราะห์บุตร และชราภาพ

ใครใช้สิทธิประกันสังคมได้บ้าง? 

แบ่งออกเป็น 3 กลุ่มหลักๆ ค่ะ
สิทธิประกันสังคมจะแบ่งตาม “ประเภทของผู้ประกันตน” ซึ่งแต่ละกลุ่มจะมีวิธีการสมัครและสิทธิประโยชน์ที่แตกต่างกันไป มาดูกันเลยค่ะว่าเราอยู่กลุ่มไหนและมีสิทธิอะไรบ้าง

1. มาตรา 33: พนักงานบริษัทเอกชน

• ที่มาของสิทธิ: ได้มาโดยอัตโนมัติเมื่อเริ่มทำงาน โดยนายจ้างจะเป็นผู้ขึ้นทะเบียนให้
• สิทธิประโยชน์: ครอบคลุมที่สุด! ได้รับความคุ้มครองครบทั้ง 7 กรณี คือ เจ็บป่วย, คลอดบุตร, ทุพพลภาพ, เสียชีวิต, สงเคราะห์บุตร, ชราภาพ และว่างงาน
• การส่งเงินสมทบ: หักจากเงินเดือนทุกเดือน โดยลูกจ้างจ่าย 5%, นายจ้างสมทบ 5% และรัฐบาลช่วยอีก 2.75% ของฐานเงินเดือน (สูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท)

2. มาตรา 39: อดีตพนักงานบริษัทที่สมัครใจรักษาสิทธิ

• ที่มาของสิทธิ: สำหรับคนที่เคยเป็นผู้ประกันตน ม.33 แล้วลาออก และสมัครใจส่งเงินต่อเองภายใน 6 เดือนหลังลาออก เพื่อรักษาสิทธิประกันสังคม
• สิทธิประโยชน์: ยังคงได้รับความคุ้มครองหลักๆ เกือบเท่า ม.33 รวม 6 กรณี (เจ็บป่วย, คลอดบุตร, ทุพพลภาพ, เสียชีวิต, สงเคราะห์บุตร และชราภาพ) แต่จะไม่มีสิทธิกรณีว่างงาน
• การส่งเงินสมทบ: ส่งเองเดือนละ 432 บาท

3. มาตรา 40: กลุ่มอาชีพอิสระ / ฟรีแลนซ์ / ค้าขาย

• ที่มาของสิทธิ: สมัครด้วยตนเองที่สำนักงานประกันสังคม หรือช่องทางออนไลน์ที่กำหนด
• สิทธิประโยชน์: สิทธิจะขึ้นอยู่กับ “ทางเลือก” การจ่ายเงินสมทบที่เลือกไว้ (มี 3 ทางเลือก) โดยสิทธิประโยชน์หลักๆ จะเน้นไปที่ เงินทดแทนการขาดรายได้ (เมื่อเจ็บป่วยและนอนโรงพยาบาล), เงินทดแทนกรณีทุพพลภาพ, ค่าทำศพ และเงินบำเหน็จชราภาพ แต่จะไม่มีสิทธิค่ารักษาพยาบาล
• แล้วป่วยใช้สิทธิอะไร?: ผู้ประกันตน ม.40 จะต้องใช้ “สิทธิบัตรทอง” (สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ในการเข้ารับการรักษาพยาบาลค่ะ

สิทธิประกันสังคมครอบคลุมอะไรบ้าง? (7 กรณี) นี่คือไฮไลต์สำคัญที่ทุกคนต้องรู้!

สิทธิประโยชน์จากประกันสังคมไม่ได้เกิดขึ้นทันทีที่เราสมัคร แต่จะมาพร้อมกับเงื่อนไขการส่งเงินสมทบที่แตกต่างกันไปในแต่ละกรณี มาดูกันให้ชัด ๆ ไปเลยว่าแต่ละสิทธิ เราต้อง “ส่งเงินสมทบมาแล้วเท่าไหร่” ถึงจะใช้ได้

1. กรณีเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุ

• สิทธิประโยชน์:
  • ค่ารักษาพยาบาลฟรี ณ โรงพยาบาลตามสิทธิ (สำหรับ ม.33, ม.39)
  • เงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้าง เมื่อมีใบรับรองแพทย์ให้หยุดงาน (สำหรับ ม.33 ที่ลาป่วยเกิน 30 วัน, ม.39)
  • เงินทดแทนการขาดรายได้ เมื่อนอนโรงพยาบาล (สำหรับ ม.40 ตามทางเลือกที่จ่ายเงินสมทบ)
• เงื่อนไขสำคัญ: จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนวันที่เจ็บป่วย

2. กรณีคลอดบุตร

• สิทธิประโยชน์:
  • ค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย 15,000 บาท ไม่จำกัดจำนวนครั้ง (สำหรับ ม.33, ม.39)
  • เงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อคลอดบุตร 50% ของค่าจ้าง เป็นเวลา 90 วัน (สำหรับ ม.33)
  • เงินสงเคราะห์กรณีคลอดบุตร (สำหรับ ม.40 ตามทางเลือกที่จ่ายเงินสมทบ)
• เงื่อนไขสำคัญ: จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 5 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนที่คลอด

3. กรณีทุพพลภาพ

• สิทธิประโยชน์: ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ (สูงสุด 50% ของค่าจ้างตลอดชีวิต), ค่ารักษาพยาบาล และสิทธิประโยชน์อื่น ๆ ตามหลักเกณฑ์
• เงื่อนไขสำคัญ: จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนวันที่ทุพพลภาพ
• สำหรับผู้ประกันตน: ม.33, ม.39, และ ม.40

4. กรณีเสียชีวิต

• สิทธิประโยชน์:
  • ค่าทำศพ 50,000 บาท (จ่ายให้ผู้จัดการศพ)
  • เงินสงเคราะห์ให้แก่ทายาท
• เงื่อนไขสำคัญ: จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 1 เดือน ภายใน 6 เดือน ก่อนวันที่เสียชีวิต
• สำหรับผู้ประกันตน: ม.33, ม.39, และ ม.40

5. กรณีสงเคราะห์บุตร

• สิทธิประโยชน์: เงินช่วยเหลือค่าเลี้ยงดูบุตรเดือนละ 1,000 บาท/คน (สูงสุด 3 คน) จนบุตรอายุครบ 6 ปีบริบูรณ์
• เงื่อนไขสำคัญ: จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน ภายใน 36 เดือน ก่อนเดือนที่จะใช้สิทธิ
• สำหรับผู้ประกันตน: ม.33 และ ม.39

6. กรณีชราภาพ

• สิทธิประโยชน์:
  • บำนาญชราภาพ (รายเดือน): เมื่อส่งเงินสมทบครบ 180 เดือน (15 ปี) ขึ้นไป
  • บำเหน็จชราภาพ (เงินก้อน): เมื่อส่งเงินสมทบไม่ครบ 180 เดือน
• เงื่อนไขสำคัญ: มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ และสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนแล้ว
• สำหรับผู้ประกันตน: ม.33, ม.39, และ ม.40

7. กรณีว่างงาน

• สิทธิประโยชน์: เงินชดเชยระหว่างตกงาน
  • ถูกเลิกจ้าง: ได้ 50% ของค่าจ้าง ไม่เกิน 180 วัน
  • ลาออกเอง: ได้ 30% ของค่าจ้าง ไม่เกิน 90 วัน
• เงื่อนไขสำคัญ: จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนว่างงาน และต้องขึ้นทะเบียนว่างงานภายใน 30 วัน
• สำหรับผู้ประกันตน: ม.33 เท่านั้น!

8 กรณีที่ประกันสังคม “ไม่ครอบคลุม”

เพื่อให้เราวางแผนการรักษาได้อย่างสบายใจ การรู้ขอบเขตของสิทธิก็สำคัญไม่แพ้กันค่ะ ประกันสังคมจะเน้นการรักษาพยาบาลที่จำเป็น ตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เป็นหลัก

ดังนั้นจะมีบางรายการที่อยู่นอกเหนือความคุ้มครอง ซึ่งผู้ประกันตนอาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง หรือใช้สิทธิจากประกันสุขภาพเอกชนเสริม โดยกลุ่มที่ไม่ครอบคลุมสำหรับสิทธิรักษาพยาบาลของ ม.33 และ ม.39 มีดังนี้ค่ะ

1. เพื่อความสวยงาม: การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ เช่น ศัลยกรรมเสริมความงาม
2. การรักษาเชิงทดลอง: การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าวิจัย ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ประสิทธิผลที่ชัดเจน
3. ภาวะมีบุตรยาก (การรักษาและบริการต่างๆ เพื่อช่วยให้มีบุตร)
4. การตรวจเกินความจำเป็น 
5. การเปลี่ยนเพศ (กระบวนการผ่าตัดและหัตถการเพื่อการข้ามเพศ)
6. การผสมเทียม รวมถึงเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์อื่นๆ
7. บริการระหว่างพักฟื้นที่ไม่ใช่การรักษาโดยตรง
8. แว่นตา 

วิธีใช้สิทธิและเลือกโรงพยาบาล

• การใช้สิทธิ: เพียงยื่นบัตรประชาชนใบเดียว ที่โรงพยาบาลหลักที่เราได้เลือกไว้ หรือกรณีอื่นที่มีเงื่อนไขเฉพาะ สามารถใช้สิทธิที่โรงพยาบาลอื่นที่ร่วมโครงการได้ เช่น การทำฟัน การตรวจสุขภาพประจำปี
• การเลือกโรงพยาบาล: สามารถเลือกโรงพยาบาลหลักได้ด้วยตนเองผ่านแอปพลิเคชัน SSO Connect หรือเว็บไซต์สำนักงานประกันสังคม
• การเปลี่ยนโรงพยาบาล: สามารถยื่นเรื่องขอเปลี่ยนโรงพยาบาลได้ปีละ 1 ครั้ง ในช่วงเวลาที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด (ปกติคือช่วงต้นปี 16 ธ.ค. – 31 มี.ค. ของทุกปี)

Q&A คำถามยอดฮิตเกี่ยวกับสิทธิประกันสังคม

• ลาออกจากงานแล้ว สิทธิประกันสังคมหายไปเลยไหม? ไม่ค่ะ! คุณยังคงมีสิทธิคุ้มครองต่ออีก 6 เดือนหลังจากลาออก และสามารถเลือกสมัครเป็นผู้ประกันตน ม.39 เพื่อรักษาสิทธิต่อได้ หรือหากไม่เลือกสมัครต่อ สิทธิจะเปลี่ยนเป็นบัตรทองอัตโนมัติค่ะ
• สิทธิทำฟัน 900 บาท/ปี ต้องสำรองจ่ายไหม? ไม่ค่ะ! สามารถไปใช้บริการถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน กับคลินิกหรือโรงพยาบาลในเครือข่ายได้เลย โดยไม่ต้องสำรองจ่าย
• ป่วยฉุกเฉินเข้าโรงพยาบาลอื่นที่ไม่ใช่ รพ. ตามสิทธิได้ไหม? ได้ค่ะ! หากฉุกเฉินวิกฤติก็สามารถใช้สิทธิ UCEP ได้ที่รพ.ใกล้ที่สุด โดยไม่ต้องสำรองจ่าย 72 ชั่วโมงแรก เมื่อพ้นวิกฤติแล้วจึงกลับไปรักษาต่อที่รพ.ตามสิทธิ

เงินสมทบทุกบาททุกสตางค์ที่คุณจ่ายไป ไม่ได้สูญเปล่า แต่กำลังสร้างตาข่ายความปลอดภัยที่แข็งแรงให้กับชีวิตของคุณและครอบครัว การทำความเข้าใจสิทธิประโยชน์เหล่านี้ คือการวางแผนอนาคตที่ดีที่สุดอย่างหนึ่งเลยค่ะ